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Grundkurs Notfallfragebogen

Wenn Sie uns per Formular ihre Gesundheitsdaten zukommen lassen, werden Ihre dort angegebenen Kontakt- und Gesundheitsdaten zwecks Bearbeitung für eine Veranstaltung und Freizeit bei uns verschlüsselt gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Ihre Gesundheits-Daten werden nach der Freizeit/Veranstaltung gelöscht.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Kontaktdaten

Name*
Geburtsdatum*
An diese E-Mail-Adresse schicken wir deine Anmeldebestätigung.
Notfallkontakt*
Erreichbarkeit des Notfallkontakts während der Freizeit

Versicherung

Bist du gesetzlich oder privat versichert?*
Findest du auf deiner Krankenversichertenkarte.
Name des Hauptversicherten*
z.B. Vater, Mutter oder selbstständig versichert
Geburtsdatum des Versicherten*

Medizinische Fragen

Sind Allergien/Unverträglichkeiten bekannt?*
Der bzw. die Teilnehmer:in muss regelmäßig Medikamente einnehmen*
Der bzw. die Teilnehmer:in ist mit dem Medikament vertraut und nimmt die Medikamente selbstständig ein.*
Eine Überwachung durch Betreuer:innen ist nicht notwendig.
Bitte kennzeichnen SIe die einzelnen Medikamente mit Vor- und Nachname sowie genauer Dosierung.
Sind Erkrankungen oder Auffälligkeiten körperlicher oder psychischer Art bekannt, die für uns relevant sind?*

Sonstiges

Fahrkarte für ÖPNV
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